“烫死”肿瘤细胞，43℃刚刚好！

病例资料

患者王XX，女，52岁，因“发现盆腔肿物1天”于2023.2.23入院，患者2023.2.23在某县人民医院发现盆腔肿物，后转诊我院。既往2018年行腹腔镜阑尾切除术，体查：盆腔内扪及一巨大肿物，上界达脐上两指，质中，无压痛，子宫及双附件扪及欠满意，2.23我院彩超：盆腔内探及范围约185*122*102mm囊性包块，边清，内见多条分隔光带及细小光点回声，光带分隔内探及血流信号。入院后完善相关检查，肿瘤标志物：CA12569.20u/ml，CEA:26.99ng/ml，余各项检查均正常，2.27在全麻下剖腹探查术，术中发现腹腔内有淡黄色果冻状粘液约500ml，盆腹腔内可见一灰白色囊性包块，直径约20+cm，多房，部分囊壁菲薄，囊内为灰白色及淡黄色果冻状物，肿物上端一破口，自破口处见灰白色果冻状粘液溢出，清除约2000ml粘液后，探查肿物来自右侧卵巢，子宫、左侧卵巢及双侧输卵管外观无异常，大网膜表面见大量大小不一的灰白色粘液结节，部分大网膜融合成饼状，部分腹膜扪及大小不一的结节，术中考虑巨大卵巢粘液性囊腺瘤破裂伴盆腹腔大量种植，切除右侧附件及大网膜送冰冻病理检查，回报为：右侧卵巢粘液性囊腺瘤，大网膜考虑粘液性囊腺瘤种植，仔细探查膈肌、肝、胆、脾、胰、肠管表面均未扪及种植结节，考虑卵巢粘液性肿瘤破裂后容易种植及复发，和患者家属沟通后行腹腔热灌注治疗（Intraperitoneal thermal perfusion therapy）。

（一）什么是热灌注化疗？

热灌注化疗是化疗和热疗结合应用治疗肿瘤的一种新疗法，根据热疗后癌细胞代谢障碍及遗传物质损伤等特点，加入具有热增敏作用的化疗药物，通过大容量灌注液循环灌注到肿瘤部位，使肿瘤组织温度上升到有效治疗温度，并维持一定时间，利用正常组织和肿瘤细胞对温度耐受能力的差异，促使肿瘤细胞停止分裂，能够更有效地杀伤恶性肿瘤细胞，杀灭和清除体腔内残留肿瘤细胞及微小病灶，又不损伤正常组织，提高病人的生存质量，延长病人的生命，同时又减轻放疗和化疗所产生的副作用。

精准腹腔热灌注化疗技术不仅能提高胃癌、大肠癌、卵巢癌等恶性肿瘤的生存率，也能有效治疗恶性腹水。热灌注化疗每次治疗时间约60-90分钟左右，对于根治术后预防性治疗一般为1-3次，主要适用于手术后预防高危患者出现腹腔种植转移；腹膜癌、姑息性术后、减瘤术后、恶性腹水一般3-5次；腹腔热灌注化疗每次间隔时间为≥24小时。

（二）腹腔热灌注化疗的作用机制

腹膜由单层间皮细胞、基底膜和5层纤维结缔组织组成，厚度约90μm。腹膜腔是晚期妇科恶性肿瘤发生种植转移的主要位置。HIPEC预防和治疗肿瘤腹膜腔转移的可能机制包括：

1、恶性肿瘤在43℃持续1h即可出现不可逆损害，而正常组织可耐受47℃持续1h。因此，通过合适的温度，HIPEC可直接通过热效应杀死肿瘤细胞。此外，HIPEC可直接抑制DNA的复制、转录和修复，在组织水平导致肿瘤血管血栓形成。

2、HIPEC治疗过程中的液体流动产生剪切力可直接导致肿瘤细胞死亡，冲刷组织导致肿瘤细胞发生失巢凋亡。通过机械冲刷和精密的过滤，有效清除游离肿瘤细胞，使其不能再进入体腔。

3、高温可导致肿瘤细胞膜、肿瘤血管通透性发生变化，减少肿瘤细胞对化疗药物的排泄率，增加肿瘤细胞中化疗药物的浓度。

4、HIPEC通过腹腔给药可增加腹腔内肿瘤病灶局部药物的作用浓度。 

5、热效应可通过激活热休克蛋白的方式诱发自身免疫系统产生抗肿瘤效应，阻断血管新生，导致肿瘤细胞蛋白质变性。

6、体外实验发现热效应可逆转肿瘤细胞对铂类药物的耐药性，还可导致肿瘤组织中 BRCA-2蛋白表达水平显著下调，因此，可能进一步提高 PARPi治疗卵巢癌的有效率。

7、热效应可通过干扰肿瘤细胞的代谢、激活溶酶体直接杀死S期和M期细胞，而化疗药物主要作用于代谢活跃的M期细胞，由此HIPEC联合化疗可以产生协同效应。

8、HIPEC的最大组织穿透深度为5mm，而普通化疗药物的组织穿透深度＜3mm，HIPEC可增加某些药物在肿瘤深部的药物浓度，由此与化疗产生协同效应。

（三）腹腔热灌注化疗治疗妇科肿瘤的适应症

1、卵巢癌(包括少见类型的卵巢肿瘤)的初治治疗：包括初治肿瘤细胞减灭术后的HIPEC、用于新辅助化疗及间歇性细胞减灭术后的再次HIPEC。尤其适用于晚期特别是合并大量腹水、胸腔积液患者。 

2、复发性卵巢癌：包括所有铂敏感性复发、特别是接受二次肿瘤细胞减灭术达到肉眼未见残留病灶(R0)的铂敏感性复发患者。对于铂耐药性复发患者，HIPEC仅用来控制恶性胸、腹水。

3、腹膜假性黏液瘤：HIPEC是腹膜假性黏液瘤手术后的首选治疗方式。 

4、伴有腹水或播散性腹膜腔转移的其他妇科恶性肿瘤包括宫颈癌、子宫内膜癌、子宫肉瘤、外阴癌和阴道癌患者等。

5、妇科恶性肿瘤引起的难治性胸腔积液、腹水的姑息性治疗。

6、使用碎瘤器或子宫粉碎器后发现的子宫肉瘤包括癌肉瘤、平滑肌肉瘤和子宫内膜间质肉瘤。 

7、卵巢黏液性肿瘤术前或者术中破裂、大量黏液溢出污染腹腔者：其中黏液性癌推荐HIPEC，交界性和良性肿瘤推荐用单纯腹腔热灌注治疗。

（四）腹腔热灌注的禁忌症 

1、肠梗阻；

2、盆腹腔内广泛粘连；

3、盆腹腔内有明显炎症；

4、吻合口组织水肿、缺血、张力明显、严重低蛋白血症等愈合不良因素者；

5、患者生命体征不稳定，心脏、肾脏、肝脏和脑等主要器官功能障碍；

6、严重凝血功能障碍；

7、胆汁阻塞及输尿管梗阻；

8、恶病质患者；

9、年龄≥75岁为相对禁忌证。 

（五）腹腔热灌注的不良反应及处理

在治疗过程中，患者基本耐受良好。常见的不良反应有：低热、恶心呕吐或腹胀腹痛、多汗、心率增快、 低热等。治疗结束后24h内患者体温偏高，在无感染情况下一般无需特别处理。术前镇静镇痛，术后退热、解痉止痛、心电监护及吸氧等对症处理后较易缓解。

（六）腹腔热灌注后注意事项

腹腔热灌注治疗结束后因出汗较多，需提供高能量补液；能进食者可多喝水，进食高蛋白、高维生素易消化的食物；增加牛奶、水果等摄入，避免油炸及刺激性食物；适当活动，注意休息。

（本文转载自：邵阳市中心医院）